產品：冷凍炭烤雞肉串

    冷凍，是保存食品的一種方式，相對于高溫高壓殺菌的罐頭食品來說，營養成分損失較少；相對于利用防腐劑來保存的食品來說，對人體健康危害的風險較小。所以，冷凍保存的食品，是保留原有營養成分而又沒有添加防腐劑的一種健康的食品保存方式；但其缺點也顯而易見——昂貴的冷鏈保存系統，尤其在銷售環節，很難達到持續的－18℃以下的保存條件。而不適宜的溫度以及溫度的升降，會導致產品中水分的丟失，降低產品品質，同時原有的風味也會劣化。

    冷凍熟肉制品是經過烹調（蒸、烤、炸等）的肉制品經冷凍后保存，消費者只需簡單的烹調（微波加熱、油炸）即可食用的肉制品。

    本案例涉及的產品為輸日炭烤雞肉串，眾所周知，對日出口的廠家，在異物控制方面相對還是比較嚴格的。輸日炭烤雞肉串的工藝流程為：

    新鮮雞腿肉→切塊→穿串→浸味→蒸煮→炭烤→（沾調味料）→擺盤→速凍→起盤→包裝

    接到客戶反饋，生產日期為××年×月×日的冷凍炭烤雞肉串中，顧客在食用時發現肉串尖部附著一塊長寬各為3mm左右的綠色手套皮。

    根據生產記錄，×月×日為包裝一班包裝，共生產肉串128箱，追溯號為ABCD，其它串56箱，該批產品在××年×月×日裝運。

    肉串冷凍后很容易劃破手套，將手套皮沾附在產品上，雖然使用較厚的手套不易破碎，但工人操作不方便，為了預防產品混入手套皮，已經采取了以下措施：

    1.使用和肉的顏色有明顯區別的綠色手套，一旦混入容易發現。

    2.制定了手套管理制度，手套的發放、更換、檢查嚴格控制，并做好記錄。

    針對出現的問題，品保人員到現場進行了觀察，同時詢問班長、質檢員關于手套的管理、控制和執行情況，相關人員均回答手套發放前均統一檢查，出現破碎需要更換時要將舊手套上交質檢員，質檢員檢查手套沒有缺損再發放新的手套，如手套出現缺損，則必須找到缺損部位，否則封存此前的產品，直到找到為止。

    但問題已經出現，而且確認是該公司使用的那種手套，說明在管理和控制方面還存在缺漏的方面。

    為了找出原因，品保部門專門組織了一次車間管理人員和包裝班班長、質檢員的原因分析會議。會上，有質檢員反映，在手套管理方面存在一定的缺陷：消毒后的手套放在車間內，雖然規定換手套必須找質檢員檢查，但個別新員工或質檢員不在時有私自更換手套的現象，其他基層管理人員也反映存在這種情況，建議對手套限制數量管理。

    1.規范手套的領用程序及數量，使用前由使用班組班長或質檢員統一到手套管理員處領取，每批只比實際使用數量多領三只（限制數量，換完再領）以備更換，并填寫《手套發放及異常情況處理記錄》。

    2.手套使用過程要注意檢查，員工每半小時一次洗手消毒時認真自檢，班長、質檢員每半小時一次巡回檢查。

    3.車間內部各工序設立專門的手套存放箱，由質檢員和班長上鎖保管；手套破碎更換必須找班長或質檢員檢查，并填寫《更換處理記錄》，更換數量必須與備用的三只手套吻合，如出現碎片不能找到或數量不吻合，則必須封存此前產品，直到找到為止，否則該批產品不能發運。

    4.廢手套處理：破損乳膠手套嚴禁亂扔亂放，發下的手套必須按原數回收，并檢查確認沒有缺損后放在廢舊乳膠手套存放箱，存放箱上鎖管理，防止員工從存放箱拿廢手套上交頂數。

    5.加大對員工，特別是新員工的培訓力度，提高員工質量意識，形成自檢、互檢的良好習慣。

    已經考慮到的質量隱患，而且制定了嚴格的管理文件，為什么還是發生了質量問題呢？

    在文件的制定、實施和檢查、改進的PDCA循環中，沒有做到位，是出現本次質量問題的關鍵所在。

    在文件制定的時候，除了要考慮充分性、適宜性外，還要考慮可行性，要為文件的完全執行創造條件，雖然規定了手套破損要找管理人員檢查以后再更換，但手套就放在工作場所未加管制，無法控制不經檢查的更換，尤其對于新工人。這是在文件的制定和執行過程存在的問題。

    檢查和溝通是保證文件有效性和適宜性的必要手段，沒有檢查和溝通，就無法驗證執行的情況，也就無法發現問題的所在，因為文件是否有效，各種環境條件變化后原文件是否還適宜，都需要通過溝通和檢查來了解，本次事件發生就是因為操作層和執行層的人員知道手套無法完全控制，但沒有向上級匯報，而上級也沒有進行跟蹤檢查手套的控制情況，導致問題發生后還覺得莫名其妙。