背景：

本案例涉及的公司擁有一條生產線，涉及3個加工車間，分別是粗車間、精車間以及速凍車間，其中粗、精車間以屬于相對的日班，速凍車間上班時間一般為夜班多。產品以出口為主，其中部分轉口，出口產品周期比較長，一個月到一個半月不等，產品從公司出貨到客戶手中這一過程正常情況下需要一個月到一個半月。

廠長擁有4年水產品客戶經驗（之前是公司客戶的代表），04年底到公司任本公司廠長；車間主任一年生產車間副主任經驗；筆者于05年6月畢業，7月正式到公司工作，屬品管部，試用期3個月，9月份開始以半生產半品管的身份參與速凍車間的管理。

當時品管部現狀：除了筆者外，還有6個品管員，其中有3人質量管理工作經驗不超過半年；品管主管缺位，暫由廠長兼任，主要負責報檢及體系文件的管理等工作（產品質量方面主要由車間主任負責）；發生質量案例時，工廠的生產員工相當緊缺。

本案例涉及的產品為單凍蝦仁、塊凍蝦仁。

單凍蝦仁流程：原料驗收→清洗→去頭→去殼→清洗→分級→去腸腺→泡藥→控水→排盤→急凍→稱重→渡冰衣→內包裝→金屬探測器→外包裝→入庫

塊凍蝦仁流程：原料驗收→清洗→去頭→去殼→清洗→分級→去腸腺→泡藥→控水→稱重→排盤→加水→急凍→渡冰衣→內包裝→金屬探測器→外包裝→入庫

質量事件：

某段時間，客戶連續投訴產品短重，投訴產品涉及單凍蝦仁、塊凍蝦仁。涉及時間比較長，幾乎涉及到去年的大半個生產季節。

調查分析：

首次投訴時間是8月份，產品為7月份生產的單凍蝦仁。當時生產的產品還有塊凍類產品，而塊凍產品卻無投訴問題，上級領導由此認為問題出在單凍線上，并根據兩種產品的工藝特點，分離出最可能的因素：電子稱及稱重操作工因素。隨后對這兩個因素進行調查，相關數據如下：

1.電子稱因素

電子稱的校正由選級班班長負責，當前記錄無異常，經當面核實得知日常使用的電子稱有部分存在誤差，但維修部門聲稱該誤差屬正�，F象，且無法消除，故仍在使用中。經測試，存在的誤差在可接受范圍內，由此可以排除電子稱本身問題，但電子稱的管理混亂，部分無法正常使用的電子稱未有任何明顯標識區分開，調查過程中也加強了對電子稱的管理。

2.稱重操作工（人為）因素

稱重操作主要由在速凍車間工作1年以上，手腳麻利，對工作認真負責的熟練工人組成，有3人輪流工作，稱得上速凍車間最優秀的操作工人，但由于工作時間比較長，疲勞系數高，不排除由于工作勞累而造成的操作失誤可能。由此得出的對策是速凍管理人員加強對稱重操作工的教育和監督。

不久，客戶對同樣的質量問題進行再次投訴，并且此次投訴的產品除了單凍蝦仁外還涉及到塊凍蝦仁�？蛻舻耐对V證明了我們之前所做的調查及措施均以失敗告終。公司高層很重視這次客戶投訴，要求有關領導盡快想辦法解決該問題。為此，成立了以廠長為主的調查組，調查組成員對整個生產工藝流程進行重新分析、確認，隨后為收集更廣泛的信息，召集有關管理人員開會討論，與會人員包括生產廠長、車間正副主任、各班長、所有現場品管員、核算員等，討論的范圍包括人、機、物、法、環，具體涉及到保水劑、電子稱、控水架、控水時間、干耗情況、解凍操作標準、速凍車間管理人員、稱重操作工、工作強度等。經過討論分析后得出幾個最為可能的影響因素。如下：

1.保水劑穩定性因素。

盡管在旺季生產初期已經過多次測試，但由于測試的項目不完全，無法保證保水劑的穩定性。

2.控水時間因素

實際生產過程中的控水時間與作業指導書中規定的時間不相一致，相距甚遠。

作業指導書上對控水時間的規定為五分鐘，而實際操作中卻長短不一，長的達十幾分鐘，短的只有二、三分鐘，甚至更短。相對來說，大規格產品時間短，小規格產品時間長，單凍產品時間長，塊凍產品時間短（這亦是開始時未考慮控水時間的原因）。控水時間的不一致性有可能導致產品凈重與要求的存在差異，況且也直接影響到后面的實際重量。

3.管理因素

基層管理人員的質量意識薄弱，品管員對檢驗操作標準模糊。

4.環境因素

員工人數少，工作強度大，工作時間過長，導致員工精神狀態不好。

初步篩選出四個可能性因素后，再進行有針對性的排除，對象是保水劑的穩定性，為此，我們派出專人對目前使用的保水劑連續進行了較全面的測試，測試結果表明該試劑的穩定性屬于中等狀態，從而排除了該因素。（但為了盡量減少潛在的影響因素，今年正式生產前引進其多種品牌試劑，通過多次對比試驗后選擇了其他性能更加穩定的試劑）

整改措施：

1. 廠長召集包括車間所有管理人員在內的整改會議；

2. 制訂控水標準操作程序，并進行有針對性的崗位培訓；

3. 生產車間領導加強對車間基層管理人員的監督管理，并制訂一系列的考核措施（公司領導層也制定了領導值班措施，生產旺季期間公司領導輪流值夜班）；

4. 提拔一個品管副主任負責車間的質量衛生工作；

5. 品管領導不定期抽查庫存成品質量。

6. 對車間管理人員進行質量意識培訓，另外對現場品管員進行了理論技能培訓，并經考核合格后方可重新上崗；

7. 除非特殊情況，控制員工上班時間，盡量保證生產員工有充足的休眠時間。

事實證明整改是有效的，自此次整改以后，就一直沒出現過類似的問題，并且今年以來也沒出現過客戶投訴。

工作體會：

1.從質量管理的角度來說，對基層現場管理人員進行質量意識和基礎的理論技能以及員工崗位的培訓是相當有必要的。有關培訓的要求我們質量文件里都要求的清清楚楚，可事實上我們卻往往由于生產的需要而忽視甚至輕易放棄培訓，以為生產什么時候都應該排在第一位，到頭來吃虧的還是我們自己。

2.作為以現場為主要工作場所的管理者，我們應該對下屬的工作作適時的檢查，及時糾正他們工作中出現的小錯誤，適時的、隨時隨地進行質量意識方面的教育，小小的問題處理不當都有可能成為將來重大問題的隱患。