背景：

罐頭殺菌釜的制造、安裝、殺菌操作等，應該說是很成熟的技術。在計劃經濟時代，罐頭食品是我國最大的出口創匯產品之一，我國很早之前就開始按照美國等發達國家的標準制造和安裝殺菌設備，有人曾說“罐頭食品是最早和國際接軌的產品”，這種說法一點都不過分，盡管罐頭食品并不屬于高科技之類。

重慶市某小型牛肉制品企業，年產值在千萬元左右，主要生產軟包裝類的罐頭食品。該企業的質量部門技術力量較好，技術負責人是從一原國營肉聯廠聘請的從事肉類加工近20多年的老工程師，經驗豐富，專業過硬，公司品管部還擁有微生物專業的大學生。

2006年，該公司新上一條牛肉醬生產線，產品屬于該公司常規產品，作為伴飯和拌面的調味料。生產所用的主要原料是本企業生產的牛肉干、牛肉松、紅燒牛肉等其他產品后的下角料（碎牛肉）。主要的生產設備為新購置的蒸汽加熱帶攪拌夾層鍋和1.7m3高壓臥式殺菌釜。

該產品工藝技術成熟，操作員工技能滿足要求，各方面條件與本企業原有的其他生產線相同。該生產線于2006年6月份試車成功，7月份投入生產。

本案例涉及產品為牛肉醬軟包裝罐頭，其工藝流程為：

原料→清洗→斬拌→輔料→腌制→熟制(夾層鍋) →稱重及內包裝→殺菌→冷卻→檢驗→外包裝→檢驗→成品

質量事件：

該生產線自投產以來，所生產的牛肉醬產品質量極不穩定。個別批次通過48小時室溫保藏試驗，部分產品出現漲袋現象，經檢測發現漲袋產品內容物微生物嚴重超標，未漲袋的產品經檢測微生物等各項指標合格。

調查分析：

1.首先從“殺菌不完全”入手，來查找造成微生物超標的原因。經分析，造成“殺菌不完全”的可能性有兩方面：一是殺菌公式不合理，殺菌的溫度、時間存在偏差；二是操作不當或操作失誤造成質量不穩定。根據分析結果，組織技術人員重新計算、調整了殺菌公式，對壓力表和溫度計重新進行了計量，并從其他車間調來有經驗的老師傅親自操作，但是漲袋的問題依然得不到解決。

2.檢查包裝材料。經檢查沒有發現問題，該公司其他車間使用同樣規格和批次的包裝物也沒有出現漲袋問題，可以排除由于包裝材料所導致的不合格。

3.對產品配方、加工工藝的檢查，沒有發現問題。

4.一個月之后，該廠決定請外援解決問題，結果先后來了兩班人馬，依然沒有查到原因。

5.經廠方邀請，筆者和一位同事到該公司實地查看。在一個星期的時間里，我們詳細了解了相關情況，認真分析了廠方的思路與解決辦法，同樣認為分析很正確，不能找出問題的來源。為了查找真正的原因，我們以同樣的產品到該公司其他生產線上以同樣的條件試驗殺菌，結果產品是合格的，最終我們鎖定了“殺菌過程”。在快要失去信心的時候，同事順手一摸進氣管道，發現剛殺菌完畢的殺菌鍋的進氣管道是涼的。當時是9月份，室溫較高，因而分析剛剛殺菌完畢的進氣管道不應該是涼的。經對管道進行檢查發現，進汽和排汽管道接反了。重新對管道進行安裝后，漲袋問題得到了解決。

整改措施：

1.隔離該生產線生產的產品，經檢測、評估后做出進一步處理。

2.對安裝、生產、技術、殺菌操作員工等相關人員認真實施培訓，要徹底搞清楚高壓臥式殺菌釜的構造和工作原理。

3.加強責任心教育，克服工作中的粗心大意現象。（注：這個事故的發生，純屬粗心大意造成。安裝人員粗心，檢查人員粗心，實際操作的老師傅也沒有發現和其他車間殺菌鍋的不同）。

4.制定文件化的管理程序，明確要求“新安裝或者維修之后的罐頭殺菌釜在使用之前，應由CNAS認可的專業機構進行熱分布測試和熱穿透試驗”。

5.在今后的生產活動中，要加強對設備的維護、保養和日常檢查，確保設備處于良好狀態。

6.加強對員工，特別是關鍵控制點的操作員工的持續培訓。

工作體會：

罐頭殺菌釜的制造、安裝、殺菌操作等，應該說是很成熟的技術。出現此類錯誤，實屬太不應該。最后盡管找到了原因，也有巧合的因素存在，這個案例所帶來的教訓實在是太大了。“認真”，太重要了。造成罐頭殺菌釜殺菌偏差的因素有很多，案例中所反映出該公司所采取的排查措施，并不全面。

這個案例說明，安裝、操作、事故排查都沒有認真按照技術規范要求去做。安裝不規范，操作不規范，而在原因排查的過程中，這么多的技術人員經過多次的試驗也都沒有發現管道安裝錯誤。檢查人員在查找原因的過程中沒有人親自動手去完成一個完整的殺菌過程，都充當了“裁判”，而沒有真正進場去當“球員”。不是按照技術規范的要求一點一滴地去排查，而是做了“甩手掌柜”在旁邊指揮。如果親自動手，總會有一個人會在打開“進氣閥”的時候能發現問題所在。

發生質量事故的原因是多種多樣的，有簡單，也有復雜。在查找事故原因的過程中，應對照相應的技術規范認真檢查各方面的情況，細心排查，不能有任何方面的疏漏。在生產活動中，要克服麻痹大意、粗心馬虎的思想，遇事不能想當然。

題外話：

導致罐頭食品殺菌偏差的原因：

1.設備、儀表方面造成的偏差

殺菌鍋未按照技術規范安裝，熱分布不均勻；管道系統漏水、漏汽、漏氣或堵塞；鍋門或者鍋體泄漏，鍋體保溫層殘缺不全，導致溫度不均勻；蒸汽、壓縮空氣、自來水等低于使用標準；水銀溫度計損壞或顯示值不準確；自動溫度記錄儀失靈或指針的弧度與記錄紙不嚙合，或顯示的溫度波動范圍超過水銀溫度計。

2.產品方面造成的偏差

殺菌初溫低于工藝要求；最大裝罐量超過規定；產品PH值超過規定范圍；生產線或配方的改變；裝籠方式的改變，使罐頭重疊排列或墊板使用不當；超過了最高的水分活度。

3.操作方面導致的偏差

罐頭封口到殺菌停留時間超過工藝規定，使初菌數增加；排氣操作未能同時滿足工藝規定的溫度和時間性的要求；殺菌溫度和時間低于或超過工藝允許范圍；泄氣閥門未按要求打開；水銀溫度計、壓力表、溫度自動記錄儀三表不一致；液位超出或未達到規定的要求。