(注: 以下申請材料必須真實可靠, 請按要求填寫, 然后傳真或電子郵件寄回）

公司登記注冊的相關材料
· 關于貴公司
公司名稱（中英文）和 公司地址（中英文）
地址, 郵編; 電話; 傳真; 電子信箱; 公司網址; 收信地址（如不同于公司地址）

· 公司成立時間; 法人（負責人）姓名 (中英文);
主管經辦人姓名; 職位; 聯系地址電話; 電子郵件; 手機電話; 緊急情況電話;

· 是否在FDA注冊:
如公司在美國有FDA代理人,請注明美國代理人
地址：____________
電話：____________
傳真：____________
電子信箱：____________
 公司網址：____________

· 企業FDA注冊號（如有）:

· 貴公司是: 生產廠家? 出口商? 來料加工商? 代理商? 合同消毒商? 再包裝再貼牌商?
· 貴公司是否正處于生產狀態?
· 貴公司是否有其它名稱? 為____________________________
· 關于母公司（如有母公司）
中英文名稱
中英文地址:
電話; 地址; 郵編; 電子信箱; 公司網址

關于產品的相關材料
(每一種產品, 需提供一套如下資料)

· 產品是否曾經在FDA 注冊過? 是否仍然有效? 如有效, 請提供有關資料
· 產品的中英文一般名稱; 商標名稱
· 產品的主要用途
· 貴公司是此產品的: 生產廠家? 出口商? 來料加工商? 代理商? 合同消毒商? 再包裝再貼牌商?