供應商名稱

填表時間

主營業務

注冊資金

食品經營許可證編號

許可證有效日期

銷售負責人

職務

電話

郵箱

生產負責人

職務

電話

郵箱

品質負責人

職務

電話

郵箱

生產工廠地址

工廠整體面積

全部人員數量

日產能

車間數量及對應產品

產線數量

產線數量

工廠已合作大客戶

請列舉：

如有已通過大客戶審核，請填寫客戶名稱

質量相關認證、審核情況（如有請打√）

☐ BRC認證     ☐ IFS認證     ☐ SQF認證     ☐ AIB 食品安全/GMP審核

☐ ISO22000認證   ☐ ISO9001認證    ☐ HACCP認證 ☐ DUTCHHACCP認證
☐ MSC認證    ☐ ASC認證    ☐ BAP認證     ☐牛肉安格斯認證
☐其它資質認證：如有請填寫名稱 
☐以上均未獲得    認證機構：

食安自查評價

☐ 優☐ 良☐ 中☐ 差

供應商聲明：
我公司保證以上內容真實，并保證以后合作符合貴公司要求和相關法律、法規要求。

職務：

日期：

簽章：

質量體系

公司是否建立有效的食品質量安全管理程序？

請選擇

工廠有沒有書面文件來控制產品各工序的質量？

請選擇

如果是，那么它是按照一份質量保證/質量控制（質保/質控）手冊的形式嗎？
如果否，請解釋:  

是不是所有的生產活動都有書面的標準操作程序？

請選擇

有沒有針對公司的質量程序開展內部一年一次（至少）的自我審核？

請選擇

最近一次開展的內部自我審核日期：

原輔料管理

所有的原材料規格都歸檔了嗎？

請選擇

是不是每年都對關鍵供貨商的資質和/或質量進行審核？

請選擇

原材料存儲區是不是都得到了控制以防止損壞或污染？

請選擇

人員管理

新員工占比（入職不滿3個月人數/總人數）：

大專以上管理人員比例：

品質團隊人員數量：

員工培訓

有沒有一個針對所有員工的正規培訓程序？

請選擇

—該培訓程序包括質量、安全和工序要求嗎？

請選擇

—該培訓包括管理方面嗎？

請選擇

—該培訓有正規文件嗎？

請選擇

—該培訓是不是每年都會更新而且針對所有員工展開？

請選擇

食品安全污染管理（包含并不限于右表所列項目，如有其它內容，可逐項補充）

工廠是否有一個阻止故意的產品、工序、或環境污染的程序（這些污染很可能對產品造成化學、外來材料、或生物危害）？ 

請選擇

工廠對于識別出的常見的異物風險和相應的控制措施：

金屬異物（如焊點、美工刀等）：

玻璃：

塑料（薄膜、膠帶等）：

蟲害控制情況

外包三方公司/自主開展消殺 

請選擇

防蟲鼠害設備布放圖：

請選擇

蟲鼠害控制月度趨勢分析報告：

請選擇

水質和水處理設施管理

工廠是否有書面的程序保證作為產品配料或接觸產品或食品接觸面的水（包括冰和蒸汽）不會影響產品安全

請選擇

非生產用水管路是否標示，使其不和生產用水管路相連接，避免倒流進入飲用水系統。

請選擇

產品檢測能力

工廠是否有獨立檢測化驗室：

請選擇

是否有專職檢測人員：

請選擇

工廠可開展的檢測項目：

☐菌落總數 ☐大腸菌群 ☐揮發性鹽基氮 ☐水分 ☐過氧化值
☐酸價

☐其他，填寫全部可開展項目

追溯系統 

公司是否建立產品追溯程序？

請選擇

每年度是否進行產品模擬召回演練嗎？  

請選擇

實際中，公司是否發生過產品召回？

請選擇

如果是，請描述召回的原因、日期和召回分類:

視頻監控情況

車間加工關鍵工序是否有視頻監控？

請選擇

視頻保存期限：

視頻清晰度：

視頻監控覆蓋區域，覆蓋請打√

☐入廠大門處 ☐CCP 1☐CCP 2☐CCP 3☐CCP 4  ☐包材打碼處 ☐產品加工區 ☐產品稱重處 ☐發貨區 

☐其他區域： 

庫房管控

成品庫溫度要求：

       ℃

成品庫庫容：

       m³

原料庫溫度要求

        ℃

原料庫庫容：

       m³

發貨是否已做監控記錄

請選擇

食安自查結果

未完成選擇

供應商聲明：

我公司保證以上內容真實，并保證以后合作符合貴公司要求和相關法律、法規要求。

職務：

日期：

簽章：

注：

1.供應商提供配方的產品則需要填寫標黃部分內容產品包裝、配料、原物料、營養成分等信息，自研產品則無需填寫；

2.工藝流程和HACCP計劃部分如無新品完整工藝條件，可填寫同一生產線同類產品相似流程和HACCP計劃。

產品名稱

生產商名稱

產品信息

產品類別

產品執行標準

型檢報告日期

包裝信息

包裝規格

包裝材質

材質厚度：

耐熱溫度

可加熱方式

是否有食品級證明

請選擇

產品標簽配料表

供應商原物料使用明細（根據產品實際配料填寫自行增加行數）

配料表
（與標簽配料表對應）

配料: 生產廠商

添加量，%

是否為復合型配料

請選擇

請選擇

請選擇

請選擇

請選擇

請選擇

復合型配料

復合配料名稱

配料組成

備注

備注：(1)直接添加至原料的添加劑，配料名稱一列填原料名稱， 原料配料中添加的添加劑，填配料完整名稱，添加劑要與添加位置對應。
(2) 添加劑成分請寫明在GB 2760中使用的名稱，勿出現“翠綠色”、“白色素”等無法與GB 2760對接的名字。
(3) 請勿出現“著色劑”“抗結劑”等功能類別名稱，要寫明使用的具體物質，如“姜黃素”“二氧化硅”等。
(4) “GB2760規定食品類別”必須符合該產品SC對應的類別。
（5）產品中直接添加的添加劑必須注明添加量，配料中帶入的添加劑，如是外部采購的，可以不標添加量。

過敏原成分

是否含有過敏原原料

請選擇

請列出含有的過敏原：                    

轉基因成分

該產品是否含有轉基因成分

請選擇

請列出含有轉基因成分的配料：                      

輻照成分

該產品配料中是否含有輻照成分

請選擇

請列出含有輻照成分的配料：                      

工藝流程（請在空白處寫明該產品的生產工藝流程圖，并標示出關鍵控制點。）

工藝流程描述、HACCP計劃書可單獨打包以附件形式提供

HACCP計劃
（每個HACCP計劃根據工廠實際填寫，不一定必須4個控制點。）

序號

工序名稱

關鍵限值

控制措施

監控頻次

CCP 1

CCP 2

CCP 3

CCP 4

以上關鍵控制點設置專人檢查和記錄：☐有檢查有記錄      ☐有檢查無記錄         ☐無檢查無記錄

營養指標數據來源 （依法可豁免營養標簽的產品，此部分可不填寫）

 計算 OR 第三方檢測 OR 內部實驗室檢測

請選擇

供應商聲明：
我公司保證以上內容真實，并保證以后合作符合貴公司要求和相關法律、法規要求。

職務：

日期：

簽章：