【概述】

維生素D中毒癥（vitamin D intoxication）是醫源性疾病之一。VitD中毒主要由于在防治佝僂病時錯誤診斷和過時使用維生素D制劑，如魚肝油、維生素D₂（骨化醇）、維生素D₂（膽鈣化醇或膽維丁）和維丁膠性鈣等。

【診斷】

VitD中毒多見一般癥狀，缺乏特殊玥，因此輕癥往往不易被注意，甚至被認為是佝僂病早期癥狀而給更多的VitD，癥狀明顯后又易誤診為其他疾病。主要依據有①應用過量VitD史，如每日量在4000IU以上，連用數月或反復大劑量肌注史。②血鈣增高、尿鈣陽性。③X線照片異常。但應注意早期中毒時X線改變不明顯，中毒恢復期及后遺癥期血鈣不高，中毒癥狀與VitD用量并不行。在醫療實踐中，用大劑量并不太少，但中毒不太多見，這很可能與VitD的代謝特點有關。VitD進入人體內需經肝臟轉化為25（OH）D，再經腎臟轉化為1，25（OH）₂D，只有后者才能很強的生物活性。正常人有反饋調節機制，使25（OH）D和1，25（OH）₂D的產量不至于過高。估計只有在VitD用量過大、機體難以調節控制，或調節機制失常時，才出現中毒癥狀。一般長期慢性中毒病例易見X線異常，急性中毒的早期先有血清25-OHD和血鈣升高，其后才出現骨骺的改變。在治療過程中血鈣先恢復，骨骺X線檢查多在以后逐漸恢復。X線陽性可助診斷，而陰性不能否定VitD中毒。


【治療措施】

①VitD中毒確診后立即停用D制劑及鈣劑，避免陽光照射，給低鈣飲食。②控制感染，糾正脫水酸中毒。一般病例經以上治療須較長時間方漸恢復，血鈣約經2～3月始降至正常，腎功能可延遲1.5年后才能恢復。③特效療法：腎上腺皮質激素可抑制腸道對鈣的吸收，且與VitD有拮抗作用。口服強的松1～2mg/kg/d，1～2周后血鈣即降至正常，一般連用服2～3周停用，血鈣不再上升。嚴重病例可根據血鈣及X線照片適當延長用藥時間。口服硫酸可減少鈣的吸收，較大兒童可用1～2g。


【病因學】

北京兒童醫院所見病例中毒的原因有以下幾種情況：①未詳細了解患兒過去所用維生素D劑量，簡單告以“多吃”或“常吃”魚肝油，而忽略告訴家長D制劑的正確用量及療程，以及有家長認為維生素都是營養藥，吃得越多越好，就給孩子長期服用。②未全面分析患兒佝僂病的診斷及其輕重程度，甚至僅因多汗一個癥狀或枕禿、郝氏溝等一個體征，就給以大劑量突擊治療。③片面滿足家長要求，認為“打針省事”或“打針管事”，連續流利數次D₂或D₃。④診斷錯誤，如有出牙晚、走路遲、煩躁、多汗、后枕禿、體弱等癥狀中一二項，即誤為佝僂病而給突擊療法。X線檢查也常把尺骨遠端正常變異誤診為佝僂病。⑤對維生素D敏感的患兒每天攝取維生素D4000IU，經1～3月后即可出現中毒癥狀。


【臨床表現】

最早出現的癥狀是食欲減退，甚至厭食、煩躁、哭鬧、精神不振，多有低熱。也可有多汗、惡心、嘔吐、腹瀉或便秘，逐漸出現煩渴、尿頻、夜尿多，偶有脫水和酸中毒。年齡較大患兒可述頭痛，血壓可升高或下降，心臟可聞及收縮期雜音，心電圖ST段可升高，有時可有輕度貧血。嚴重病例可出現精神抑郁，肌張力低下，運動失調，甚至昏迷驚厥，腎功能衰竭等。尿比重低而固定，尿蛋白陽性，細胞增多，也可有管型。長期慢性中毒可致骨骼、腎、血管、皮膚出現相應的鈣化，影響體格和智力發育，嚴重者可因腎功能衰竭而致死亡。孕早期維生素D中毒可致胎兒畸形。


【輔助檢查】

血清25羥D增高，血鈣升高（＞3.0mmol/L(12mg/dl)），血磷及堿性磷酸酶正常或稍低。血漿膽固醇正常或升高。少數病例尿素氮升高，腎功能異常，如尿比重低且固定，尿蛋白陽性，細胞增多有管型等。 X線檢查
干骺端硬化帶是維生素D中毒常見X線征象之一，但并非是特征性表現。維生素D中毒的可靠X線征是：①尺橈骨干皮南骨模糊并有骨膜反應。②皮質骨松化或骨質疏松。③尺橈骨干骺端梗化帶或“疏密”璉。④骨干皮質增厚致密。⑤腕骨化骨核鈣化環增厚硬化。以上5種X線征象中有同時出現3種征象，即可診斷為維生素D中毒，當然還必須結合臨床病史及有VitD過量情況才能確診。嚴重中毒者尚可見腎、血管、心臟及四肢軟組織有轉移性鈣化。

【鑒別診斷】

伴低熱時須除外感染。多尿易誤診為泌尿系感染，但用抗生素治療效果不滿意。出現高鈣血癥時應與嬰兒特發性高鈣血癥、甲狀旁腺功能亢進、惡性腫瘤骨轉移、低堿性磷酸酶血癥鑒別。特發性高鈣血癥表現與VitD中毒相似，但無用VitD過量史。甲狀旁腺功能亢進的癥狀也與VitD中毒相同，血鈣也升高，但X線表現為普遍性骨質稀疏，用腎上腺皮質激素治療無效。此外，單從X線骨片所見，尚需與佝僂病恢復期，鉛、氟中毒等鑒別，要結合病史、體征、鉍和血鈣等多方面進行考慮。


【預防】

①嚴格掌握VitD預防或治療用量，預防量每日口服不超過400IU，應向家長宣傳VitD過量的危害性，要按醫囑用藥。北京市所用強化維生素AD牛奶，可以適量補充VD量不致發生中毒。②需要作突擊治療前應詳細詢問患兒過去所用VitD劑量。根據北京兒童醫院所見中毒病例多數是在長期大量口服魚肝油的基礎上，再加D₂或D₃注射后更易出現中毒癥狀，故用注射大劑量前一定要掌握適應癥。③用一般VitD劑量療效不滿意時，應檢查血鈣、磷及堿性磷酸酶后再決定是否用突擊療法。④一般營養性佝僂病的防治盡量避免大劑量VD突擊，在必須應用大劑量VitD治療時，密切觀察臨床癥狀，每月測定血鈣有無中毒跡象，必要時每半月測查一次。應該注意VitD是一種蓄積性藥物，長期貯存于體內脂肪和肌肉中，所測知鈣水平代表數月治療的總和。⑤實踐證明VD20IU與40萬IU效果相同，必須大劑量VitD突擊治療時，最好不超過20IU，一般不用第二次注射。肝、腎及胃腸功能正常的小兒口服VD與肌注效果相同，口服安全，非必要時不用肌注。
 
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